Febbre gialla in Brasile

In Brasile, il periodo stagionale della febbre gialla, storicamente si verifica da dicembre a maggio. Durante il periodo stagionale 2016-2017 e 2017-2018, il numero di casi di febbre gialla è stato molto superiore rispetto agli anni precedenti (figure 1 & 2). L’aumento dei casi è stato parzialmente dovuto a un’espansione geografica delle aree affette da febbre gialla ad aree precedentemente considerate non a rischio (figura 3). Nell’attuale stagione 2018-2019 (da luglio 2018 a marzo 2019) sono stati segnalati in Brasile in totale 75 casi umani confermati, inclusi 17 decessi (tasso di mortalità = 23%) negli stati di São Paulo (62), Paraná (12), e Santa Catarina (1). Di questi casi, l’88% (66/75) sono di genere maschile, l’età mediana è 43 anni, e il 71% (53/75) sono lavoratori agricoli. Nello stato di São Paulo, i municipi che hanno segnalato casi confermati sono: Eldorado (16), Iporanga (15), Barra do Turbo (6), Cajati (5), Cananeia (4), Jacupiranga (4), Pariquera-açu (4), Juquia (1), Registro (1), Serra Negra (1), Sete Barras (1), Ribeira (1), Vargem (1) e per 2 casi, i municipi non erano conosciuti. Nello stato di Paraná, i municipi con casi confermati sono: Guaraqueçaba (2), Antonina (2), São José dos Pinhais (2), Morretes (1), Andrinópolis (3), Paranaguá (1) ed in 1 caso, il municipio non era conosciuto.
Lo stato di Santa Catarina ha segnalato un caso umano confermato di febbre gialla  eceduto. Il caso è un uomo di 36 anni, non vaccinato, il cui municipio è sconosciuto.

Similmente, nello stesso periodo da luglio 2018 a marzo 2019 sono state segnalate 33  epizoozie confermate in cinque stati federali: São Paulo (20), Rio de Janeiro (8), Minas Gerais (1), Mato Grosso (2), e Paraná (2). Nelle quattro settimane precedenti questo rapporto, sono state confermate epizoozie negli stati di São Paulo e Paraná.

2018 fino alla 26° settimana epidemiologica: dati pubblicati dal Ministero della Salute brasiliano e riprodotti da OMS/OPS

Figura 2. Distribuzione dei casi umani confermati di febbre gialla per settimana epidemiologica (EW) – Brasile, 2016–2019

Curva epidemiologica che mostra due precedenti ondate di trasmissione, una durante la stagione 2016-2017 con 778 casi umani, inclusi 262 decessi, ed un’altra durante la stagione 2017-2018 con 1376 casi umani, inclusi 483 decessi
Fonte: dati pubblicati dal Ministero della Salute brasiliano e dai Segretariati di Stato di São Paulo e Paraná e riprodotti da OMS/OPS

Figura 3. Distribuzione delle epizoozie e dei casi umani confermati in Brasile da luglio 2018 a marzo 2019

Attività di sanità pubblica

Data l’espansione geografica in Brasile dei casi umani e le ondate epizootiche nelle ultime due stagioni, il paese ha dovuto modificare le politiche vaccinali per la febbre gialla. Il numero di aree in cui la vaccinazione è raccomandata è aumentato da 3.526 municipi nel 2010 a 4.469 municipi nel 2018.
In linea con le line guida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, il Brasile da aprile 2017 ha adottato uno schema vaccinale con una singola dose di febbre gialla. Anche l’uso di dosi frazionate era stato adottato per rispondere alle epidemie e al rischio di urbanizzazione della febbre gialla, specialmente nelle grandi città. Questa strategia è stata implementata in risposta all’epidemia di febbre gialla del 2018 in 77 municipi con il maggior rischio di febbre gialla nello stato di São Paulo (54 municipi), Rio de Janeiro (15 municipi), e Bahía (8 municipi).
Prima della campagna di vaccinazione, gli stati di Rio de Janeiro e São Paulo avevano già vaccinato circa 13,2 milioni di persone. Durante la campagna, sono stati vaccinati ulteriori 13,3 milioni di persone a São Paulo, 6,5 milioni a Rio de Janeiro e 1,85 milioni a Bahia. Questo ha portato ad una copertura vaccinale del 53,6%, 55,6%, e 55,0% rispettivamente e in tutti i 77 municipi con maggior rischio di febbre gialla1. Inoltre, i dati del Ministero della Salute brasiliano indicano che era stata raggiunta la copertura vaccinale almeno del 95% in 17,8% (71/399) dei municipi di Paraná, in 23,7% (118/497) dei municipi di Rio Grande do Sul e in 14,9% (44/295) dei municipi di Santa Catarina.
Valutazione del rischio dell’OMS
In base all’andamento stagionale, ci si attende che la trasmissione continui nei prossimi mesi. Recenti casi umani di febbre gialla durante l’attuale ciclo stagionale sono stati segnalati negli stati di São Paulo, Paraná e Santa Catarina nel sudest del Brasile.
I risultati preliminari sulle coperture vaccinali nelle municipalità degli stati di Paraná, Rio Grande do Sul, São Paulo, e Santa Catarina suggeriscono che rimane suscettibile un’elevata proporzione di persone e che è necessario intensificare la comunicazione per incoraggiare una maggior adesione alla vaccinazione fra i gruppi a rischio.
La distribuzione geografica dei casi umani e delle epizoozie dell’attuale e dei due precedenti cicli stagionali (figura 3) suggerisce che il virus si sposta verso sud, ponendo ad ulteriore rischio gli stati di Paraná, Rio Grande do Sul, e Santa Catarina. Inoltre queste aree hanno ecosistemi favorevoli per la trasmissione della febbre gialla e confinano con altri paesi quali Argentina, Paraguay e Uruguay.
Durante il ciclo stagionale 2017-2018, casi umani di febbre gialla contratti in Brasile sono stati segnalati fra i viaggiatori, la maggior parte dei quali provenivano da paesi in cui il vettore è assente (o assente in inverno).
Sinora, la trasmissione della febbre gialla da Aedes aegypti non è stata documentata. Un’indagine condotta dall’Istituto Evandro Chagas riportata dal Ministero della Salute brasiliano ha rivelato l’individuazione di virus della febbre gialla in zanzare Aedes albopictus catturate in aree rurali di due municipalità di Minas Gerais (Ituêta e Alvarenga) nel 2017. La significatività di questi riscontri richiede ulteriori approfondimenti. L’ultima epidemia documentata di febbre gialla urbana in Brasile risale al 1942. Il virus della febbre gialla silvestre è trasmesso alle scimmie da zanzare che vivono nelle foreste quali Haemagogus e Sabethes spp. Le persone esposte a queste zanzare possono contrarre l’infezione se non sono vaccinate. In studi entomologici condotti in alcuni degli stati affetti durante l’epidemia 2016-2017, sono state trovate isolate zanzare Haemagogus positive per la febbre gialla, indicando una preponderante trasmissione silvestre.
L’OMS continua a monitorare la situazione epidemiologica e a rivedere la valutazione del rischio in base alle ultime informazioni disponibili. Attualmente, in base alle informazioni disponibili, l’OMS valuta il rischio generale come elevato a livello nazionale, moderato a livello regionale e basso a livello globale.

Raccomandazioni dell’OMS

Il 25 gennaio 2019, l’OMS/OPS ha allertato2 gli Stati Membri dell’inizio del periodo stagionale della febbre gialla e pertanto, del maggior rischio di trasmissione alle persone non vaccinate. Quindi, l’OMS/OPS raccomanda agli Stati Membri con aree a rischio per febbre gialla di continuare gli sforzi per immunizzare le popolazioni a rischio e a prendere le misure necessarie per informare i viaggiatori internazionali e vaccinarli prima della partenza verso aree in cui è raccomandata la vaccinazione contro la febbre gialla.

L’OMS raccomanda la vaccinazione a tutti i viaggiatori internazionali di età superiore a 9 mesi che si rechino in Brasile. Le aree aggiornate a rischio di trasmissione di febbre gialla e le relative raccomandazioni per la vaccinazione dei viaggiatori internazionali sono state aggiornate dall’OMS il 3 maggio 20183; la mappa rivista delle aree a rischio e le raccomandazioni per la vaccinazione della febbre gialla sono disponibili sul sito web dell’OMS Viaggi Internazionali e Salute (e tradotte, sul sito del Ministero della salute italiano).
La febbre gialla può facilmente essere prevenuta con la vaccinazione, quando la vaccinazione è somministrata almeno 10 giorni prima della partenza. Un’unica dose di vaccino contro la febbre gialla è sufficiente a conferire una protezione contro la febbre gialla che perdura per tutta la vita: una dose di richiamo non è necessaria e non dovrebbe essere chiesta ai viaggiatori internazionali, come condizione d’entrata. Il vaccino viene utilizzato da molti decenni ed è sicuro e con prezzo accessibile.
In base alle informazioni disponibili su questa epidemia, l’OMS raccomanda di non applicare alcuna restrizione generale ai viaggi o al commercio con il Brasile.

Per approfondire:
https://www.who.int/csr/don/18-april-2019-yellow-fever-brazil/en/